仲裁反请求申请书（样本）

反请求人（被申请人）：

被反请求人（申请人）：

（注：1、如果反请求人或被反请求人是自然人，要写明：姓名、性别、民族、出生年月、公民身份号码、户籍住址、联系地址、联系电话；

2、如果反请求人或被反请求人是法人或其他组织，要写明：名称、法定代表人或负责人及其职务、工商登记住所、联系地址、联系电话及联系人）

仲裁反请求：

1、裁决……

2、……

3、裁决仲裁费用（含保全费、鉴定费）由被反请求人承担。

（注：仲裁反请求要明确。比如请求支付利息，要写明“裁决被反请求人向反请求人支付逾期付款利息（从XXXX年X月X日起至实际支付之日止，按人民银行同期贷款利率（或者按合同约定日万分之五等等）计算，暂计至XXXX年X月X日为XXXX元））

事实理由：

反请求人与被反请求人之间的XXXX纠纷一案，业已经贵会受理，案号为：天仲受字（201X）第XX号，现反请求人向贵会提出反请求。

（注：写明纠纷发生的缘由）

    根据《XXXXX合同》中约定的仲裁条款（第XX条），特向贵会申请仲裁，望裁如所请。

     此致                             

天水仲裁委员会             

                                                                                                                                                                                                                                  反请求人：（签字、捺印、盖章）

                                                                                                                                                                                                                                   年    月    日