授权委托书(个人)

授  权  委  托  书

委托人：

姓名：                 性别：          年龄：          

住址：                                               

工作单位：                                         

电话：                                                                        邮编：                                                                                                    

现委托下列受托人在本人与                                                                           关于                                                                             纠纷一案中，作为我方仲裁代理人。

受委托人：

姓名：                 性别：        年龄：      

            住址：                                                       

           工作单位：                                                  

           联系电话：                             邮编：                              

代理权限为：1、

            2、

            3、

        姓名：                 性别：        年龄：      

        住址：                                                         

        工作单位：                                                    

        联系电话：                                  邮编：                                   

代理权限为：1、

            2、

            3、

委托人：  

  年    月    日

注：1、此书一式两份，一份由委托人交由受委托人递交天水仲裁委员会。

2、如委托2名或以上受委托人，只能有一名特别授权受委托人。

3、特别授权的，一般应注明权限：代为承认、放弃、变更仲裁请求；提起反请求；参加调解；接受和解。